[проекты]
[участники]
[материалы]
[конференции]
[консультации]
[новости]
[гостевая]
[ссылки]





Глава 7
Лечение

Введение
I. Выбор терапии
             1. Продолжительность и интенсивность терапии    
             2. Место проведения терапии
             3. Цель терапии

II.       Кратковременное вмешательство
III.     Неотложная терапия
IV.     Детоксификация
V.     Медицинский анамнез и обследование
VI.     Фармакологические аспекты терапии
            А. Применяемые фармакологические средства
            Б. Этапы фармакотерапии
VII. Когнитивно-бихевиоральные методы терапии зависимостей
VIII. Самопомощь
IX. Коморбидность
            А      Психиатрическая коморбидность
            Б     Соматическая коморбидность
            В       Злоупотребление несколькими веществами
X. Европейский Индекс Тяжести Аддикции (ЕвропИТА): примеры и    пояснения

Введение

Как следует из предыдущих глав данного пособия, болезненное пристрастие представляет собой сложную проблему. Злоупотребление психоактивными веществами определяется многими факторами, и с ростом количества факторов возрастает сложность терапевтических вмешательств. Социальные отношения пациента (семейный статус, положение в обществе и т.п.) могут служить примером тех многих факторов, которые играют существенную роль в планировании терапии. Врачи сталкиваются с пациентами с лёгкой, умеренной и выраженной зависимостью, а также с множеством разнообразных жизненных проблем, связанных со злоупотреблением веществами. В идеале доступные методы и формы терапии должны отражать всё это разнообразие таким образом, чтобы пациенту можно было бы подобрать наиболее адекватную терапию.

В Амстердаме терапия зависимости организована в форме континуума медицинских и психосоциальных вмешательств, роль которых неодинакова на разных этапах терапевтического процесса. В период медицинского кризиса, примером которого может быть передозировка вещества, требуется интенсивная медицинская помощь, которая обычно непродолжительна. После преодоления кризиса состояние зависимых от опиатов пациентов может быть стабилизировано с помощью заместительной терапии метадоном. При этом пациенты проходят регулярные медицинские осмотры и получают необходимую медицинскую помощь. Часть из них через некоторое время выражает желание пройти детоксификацию и прекратить приём метадона. В такой ситуации пациенты могут быть включены в программу амбулаторной терапии, в процессе которой наряду с необходимыми медицинскими исследованиями и терапией оказывается соответствующая психосоциальная помощь. Оказание адекватной психосоциальной поддержки снижает потребность во врачебной помощи. Достижение удовлетворительного медицинского состояния позволяет основное внимание уделить реабилитации, при этом психосоциальный компонент терапии выходит на первый план. Как проиллюстрировано в таблице 15, в процессе терапии происходит изменение акцентов с чисто медицинских аспектов в сторону психосоциальных аспектов.

В данной главе будут обсуждены медицинские вопросы терапии, включая вопросы выбора адекватных форм и методов лечения. В процессе терапии важно учитывать имеющиеся психиатрические и соматические коморбидные состояния, а также злоупотребление несколькими различными психоактивными веществами, что может существенно осложнять лечение. В данной главе представлены также различные формы психосоциальной поддержки пациентов, что является важным и необходимым компонентом эффективной терапии при зависимостях. Главу завершает краткое описание применения Европейского Индекса Тяжести Аддикции (ЕвропИТА; EuropASI) - инструмента, предназначенного для всесторонней оценки пациента, страдающего зависимостью от психоактивных веществ.

к началу главы

I. Выбор терапии

Ни один подход не может быть эффективен для всех людей, злоупотребляющих психоактивными веществами. Выбор терапии может осуществляться в зависимости от продолжительности лечения (кратковременное или интенсивное), места проведения терапии (стационарное или амбулаторное), а также в зависимости от цели терапии (умеренное употребление либо полное воздержание). Возможность достижения умеренности в употреблении вещества как цели терапии зависит от (1) фармакологичесих свойств психоактивного вещества; (2) выраженности зависимости; (3) легальности вещества. В данном пособии достижение умеренности в качестве цели терапии обсуждается только в отношении употребления алкоголя. (таблица 15)

Непрерывность терапевтического процесса является необходимым условием наиболее эффективного подхода к лечению; другими словами, необходимыми являются программы, варьирующие от низкой до высокой интенсивности, а также предлагающие помощь, нацеленную на биологические, поведенческие, эмоциональные, психические и межличностные аспекты. К примеру, пациент может переходить от детоксификации к программе стационарного лечения, затем - к амбулаторному консультированию, а в заключение - к мониторингу катамнеза своим врачом. Если у пациента разовьётся тревога или возникнут проблемы в семье (всё это повышает риск рецидива), то его можно обучать навыкам, помогающим справиться с тревогой, стрессом, а также способствующим преодолению проблем в общении. Поскольку нельзя ожидать от врача общей практики, чтобы он мог удовлетворить все терапевтические потребности пациента, лучше иметь специалистов, которые обучены работать с различными проблемными сферами пациента

1. Продолжительность и интенсивность терапии
Обычно считается, что чем интенсивней терапия, тем лучше. Однако, в действительности это не верно. К примеру, для какого-либо индивидуума с малой выраженностью зависимости и недавно возникшими проблемами в одной или двух сферах жизни плохо подходят программы интенсивной терапии. Было показано, что хороший эффект может быть достигнут при применении менее интенсивной, кратковременной терапии (амбулаторные программы либо консультирование вместо программ продолжительного стационарного лечения).

2. Место проведения терапии
К стационарному лечению относятся все формы терапии, когда пациент госпитализируется и проживает по месту лечения. Стационарное лечение наиболее подходит для людей с соматическими или психиатрическими заболеваниями, а также для тех, у кого отсутствует социальная поддержка. В таких случаях пациент, скорее всего, нуждается в отделении от того окружения, в котором развивались имеющиеся осложнения злоупотребления веществами. В стационарных программах пациенты получают возможность сосредоточиться на своих проблемах, испытывая при этом минимальный стресс. Недостатком является то, что после возвращения домой пациенты снова оказываются под влиянием повседневных стрессов и стимулов внешнего окружения (ассоциирующихся с употреблением веществ места, виды, люди и звуки), к чему они могут оказаться неподготовленными. Результатом часто является рецидив. В амбулаторных программах пациенты продолжают проживать дома и только какую-то часть времени проводят в процессе терапии. Это позволяет им оставаться в контакте со свои окружением, пытаясь при этом изменить свой характер употребления вызывающих зависимость веществ, что дает им шанс научиться справляться со стрессом и иначе реагировать на те стимулы, которые связаны с употреблением алкоголя или наркотиков. Недостатком является то, что в случае ограниченных возможностей социальной поддержки имеется вероятность рецидива. Наиболее подходящими пациентами для амбулаторного лечения являются те, которые социально стабильны, и у которых имеет место легкая или умеренная выраженность зависимости
Американская Психиатрическая Ассоциация сформулировала критерии для стационарного лечения в специализированных учреждениях пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ1.
В соответствии с этими критериями стационарное лечение необходимо для:

a. пациентов с передозировкой веществ, которых небезопасно лечить амбулаторно или в местах оказания первой медицинской помощи;
b. пациентов с риском развития тяжёлых или осложнённых синдромов отмены;
c. пациентов с коморбидными общемедицинскими состояниями, которые определяют не безопасность амбулаторной детоксификации;
d. пациентов, которые по имеющимся документальным данным из медицинского анамнеза не вовлекались в менее интенсивные формы терапии (e.g. резиденциальную2 терапию или амбулаторную), либо такого рода терапия оказывалась неэффективной;
e. пациентов со столь выраженной психиатрической коморбидностью, которая бы заметно нарушила способность пациента участвовать в процессе терапии, следовать терапевтическим рекомендациям и получать эффект от лечения или которая сама по себе требует стационарного уровня оказания помощи (e.g. депрессия с суицидальными мыслями, острые психозы);
f. пациентов с поведением, связанным с употреблением веществ, или с другими формами поведения, которые представляют непосредственную угрозу для них самих или окружающих; или
g. пациентов, для которых менее интенсивные формы терапии оказались неэффективными и для которых связанное с употреблением психоактивных веществ расстройство (или расстройства) представляет(ют) собой сохраняющуюся угрозу для их физического и психического здоровья.

1 Practice Guideline for the Treatment of Patients With Substance Use Disorders: Alcohol, Cocaine, Opioids // Suppl. to the Amer. J. Psych. - 1995. - Vol. 152, No. 11. - 59 p.

2 Резиденциальная терапия (residential therapy) осуществляется в условиях относительно длительного проживания пациентов в условиях, близких к общежитию (Прим. ред.).

Резиденциальная терапия показана пациентам, которые не удовлетворяют клиническим критериям для госпитализации, но у которых вся жизнь и социальные отношения сконцентрировались преимущественно на употреблении вещества. Такая форма терапии оказывается адекватной для тех пациентов, у которых нет достаточных социальных и профессиональных навыков, а также у которых отсутствует не связанная с приёмом психоактивных веществ социальная поддержка для сохранения образа жизни без употребления веществ в условиях амбулаторной терапии.

Джеллинек-центр в Нидерландах предлагает несколько форм терапии в условиях клинического стационара:

1. В результате неотложных ситуаций пациенты могут быть госпитализированы в клинику неотложной помощи.
2. Если пациент нуждается в детоксификации в стационарных условиях и удовлетворяет определённым критериям (приведенным ниже в этой главе), он или она могут быть госпитализированы в детоксификационную клинику.
3. Пациент, в отношении которого возбуждено уголовное дело, может попросить и быть госпитализированным в детоксификационную клинику. При этом формальное требование исходит из Департамента юстиции. В клинике оценивают прогноз и шансы на успех терапии; от этого зависит курс лечения (эта форма терапии далее обсуждаться не будет).
Клиники не имеют возможностей для проведения интенсивной терапии.

3. Цель терапии
Некоторые люди, выраженность зависимости которых может быть расценена как легкая или умеренная, могут вернуться к контролируемому и безвредному уровню употребления алкоголя на продолжительный период времени. С возрастанием выраженности зависимости и/или проблем контролируемое употребление алкоголя становится все менее реальной перспективой. Основным преимуществом использования умеренного употребления как цели терапии является то, что злоупотребляющие алкоголем с относительно невыраженными проблемами в большей степени склонны к изменению характера своего употребления алкоголя, если они могут избрать в качестве цели достижение умеренного употребления спиртных напитков. Если полное воздержание от употребления алкоголя предлагается как единственно возможная цель терапии, то они склонны отрицать наличие проблемы.

к началу главы

II. Кратковременное вмешательство

При злоупотреблении алкоголем или другими веществами без признаков зависимости или на начальных этапах формирования синдрома зависимости эффективным является кратковременное вмешательство. Кратковременное вмешательство представляет собой беседу с пациентом, в которой представляется информация об употреблении пациентом психоактивных веществ, с намерением помочь ему измениться (прекратить употребление или уменьшить его). Исследования этого метода показали, что если врачи дают адекватные советы и предоставляют информацию, то пациенты совершают положительные изменения в характере употребления алкоголя или в поведении, связанном с употреблением других психоактивных веществ. Кратковременное вмешательство может осуществляться в самых оживленных врачебных кабинетах больниц и поликлиник.
Кратковременное вмешательство состоит из следующих шагов:
1. Укажите на негативные последствия пьянства пациента или употребления наркотиков в неосуждающей, поддерживающей манере. Это касается физического и эмоционального здоровья пациента, а также его жизни дома и состояния дел на работе.
2. Выразите озабоченность по поводу того, что при таком положении дел у пациента могут развиться серьезные проблемы с алкоголем или другими аддиктивными веществами. Если возможно, свяжите свою озабоченность с какой-либо сферой жизни, значимой для пациента. К примеру: "Я озабочен, тем, что в результате злоупотребления наркотическим веществом, Вы можете потерять свою работу ". Другими сферами озабоченности могут быть нарушения питания, избыточный вес, заболевания печени, головные боли, проблемы со сном и сексуальные нарушения (утрата влечения, импотенция)
3. Дайте определенные рекомендации по уменьшению или прекращению употребления алкоголя. Посоветуйте пациенту употреблять спиртные напитки в безопасных пределах (2-3 дня в неделю полностью свободных от алкоголя; 2-3 стандартных дозы за одни период употребления для женщин и 3-4 стандартных дозы за одни случай употребления для мужчин).
4. Предоставьте образовательные материалы, если таковые имеются.
5. Попросите пациента показаться по прошествии 2-8 недель для оценки состояния; оставьте возможность для будущих рекомендаций. Если окажется, что употребление вещества пациентом больше не создает проблем, то дальнейшее лечение не требуется. Если последующая встреча указывает на сохраняющееся проблемное употребление, может быть рекомендовано дополнительное лечение.

к началу главы

III. Неотложная терапия

Неотложная терапия осуществляется в ситуациях медицинского кризиса. К примеру, неотложная терапия может понадобиться страдающему длительное время алкоголизмом и резко прекратившему пьянство или в случае психоза, развившегося при передозировке кокаина. Пациенты с белой горячкой или передозировкой метадона будут, прежде всего, доставлены в отделение интенсивной терапии многопрофильной больницы, а после завершения интенсивной терапии - в наркологическую клинику.

Пациенту также может понадобиться на некоторое время выйти из сложившейся ситуации. Это носит название ситуации социального кризиса. Социальный кризис может быть результатом рецидива злоупотребления. Госпитализация в таких случаях осуществляется не более, чем на пять дней. Этого времени оказывается достаточно для того, чтобы пациент снова встал на ноги.

к началу главы

IV. Детоксификация

Детоксификация является процессом, направленным на достижение безопасной и гуманной отмены аддиктивного вещества при имеющейся зависимости. Это означает, что задачами процесса детоксификации являются минимизация симптомов отмены, дистресса и медицинских осложнений. Симптомы состояния отмены приведены в Главе 6. Детоксификацию также можно рассматривать в рамках стратегии снижения ущерба, поскольку проведение детоксификации в условиях медицинского наблюдения предотвращает угрожающие жизни ситуации.

Различают медикаментозную и немедикаментозную детоксификацию. Детоксификация от кокаина или каннабиса обычно проводится без применения медикаментов, тогда как детоксификация от алкоголя, опиатов, бензодиазепинов, а также при зависимости от нескольких веществ обычно оказывается медикаментозной.

Выбор места проведения детоксификации
С помощью Европейского Индекса Тяжести Аддикции (EuropASI) пациент оценивается на предмет мотивации к лечению. Индекс Тяжести Аддикции (ИТА) представляет собой инструмент клинической оценки пациента, построенный на принципах полуструктурированного интервью, который позволяет учесть и документировать все значимые факторы, определяющие тяжесть ситуации у каждого пациента. Европейский Индекс Тяжести Аддикции (ЕвропИТА/EuropASI) адаптирован к Европейской ситуации. Использование этого инструмента позволяет получить полную картину о пациенте и его психосоциальных обстоятельствах, что способствует выбору адекватной терапевтической стратегии и, в конечном счёте, - успеху терапии. Оценка пациента с применением ЕвропИТА помогает решить, в каких условиях целесообразно проводить детоксификацию. Госпитализация в клинику не является свободной от ряда условий. Пациент должен быть готов к лечению и удовлетворять нижеприведенным критериям. Только после госпитализации может быть принято решение о том, будет ли пациент находиться на поддерживающей заместительной терапии или полностью прекратит употребление аддиктивных веществ.

Таблица 16. Критерии для проведения детоксификации в условиях стационара

1. Пациент несколько раз пытался преодолеть свою привычку вне клиники.
2. У пациента отмечались однажды или несколько раз судорожные припадки.
3. У пациента в анамнезе отмечаются психиатрические расстройства.
4. Пациент проживает в неблагоприятных социальных условиях, к примеру, без семьи, в плохих жилищных условиях и без денег.
5. Пациент мотивирован к поддерживающей терапии Налтрексоном (Naltrexone) или Кампралом (Campral).
6. Пациент зависим от нескольких веществ.
7. Пациент страдает зависимостью в течение многих лет.

Если пациент не удовлетворяет вышеприведенным критериям, то предлагается амбулаторная терапия.

к началу главы

V. Медицинский анамнез и обследование

Если врач и пациент достигли согласия в отношении лечения (стационарного или амбулаторного), то должно быть проведено детальное медицинское обследование:
* Если это касается страдающего алкоголизмом, то особое внимание следует обратить на состояние печени, поджелудочной железы и периферической нервной системы. Врач также должен уточнить анамнез в отношении таких инфекционных заболеваний, как гепатит С и т.п. У страдающего начальными проявлениями алкогольной зависимости пациента можно выявить лишь единичные симптомы. При длительном течении алкоголизма физические симптомы злоупотребления алкоголем становятся явными.
* При работе с употребляющими наркотики важно знать, применяет ли пациент внутривенный способ введения вещества. В таких случаях пациенты подвержены таким инфекциям, как эндокардит, гепатиты B и С, ВИЧ в результате инфицирования в процессе изготовления и введения наркотиков. У страдающих зависимостью от наркотических веществ обычно встречающимися симптомами являются увеличенные лимфатические узлы (инфекции типа ВИЧ), нарушения со стороны сердца (эндокардит), печени (гепатиты А, В и С), лёгких (туберкулёз), а также следы от инъекций на руках, ногах, в области шеи. У наркоманов физические симптомы появляются раньше, чем у страдающих алкоголизмом. Состояние здоровья наркоманов обычно плохое, чему способствует недостаточное питание, нарушения режима сна и бодрствования. Они более подвержены таким инфекционным заболеваниям, как туберкулёз, а также страдают витаминной недостаточностью и особенно часто - дефицитом витаминов группы В.

Общее состояние здоровья пациентов помогает уточнить первая часть Европейского Индекса Тяжести Аддикции. Вторая и третья часть предназначены для оценки употребления соответственно алкоголя и наркотических веществ. Уточняется, что употреблял пациент и в каких количествах на протяжении последних 30 дней. Это даёт хорошую картину тяжести аддикции. Если зависимому от героина пациенту планируется заместительная поддерживающая терапия метадоном, то важно точно знать, какая доза героина вводилась ежедневно.

В отношении пациентов-женщин важно знать, не являются ли они беременными, используют ли они контрацептивные средства, практикуют ли безопасный секс. Регулярны ли месячные, если они сохраняются. Если пациентка беременна, то важно оценить, способна ли она вырастить ребёнка. Для беременных женщин необходима тщательно спланированная программа и схема детоксификации.

В оценке анамнеза пациента можно следовать следующей ориентировочной схеме:

1) Злоупотребление наркотическими веществами:

* количество в день
* внутривенное введение
* продолжительность зависимости в годах
* количество попыток избавиться от пристрастия
* злоупотребление несколькими веществами.

2) Употребление алкоголя.
3) Инфекции в анамнезе (туберкулёз, гепатиты А/В/С)

* когда последний раз проводилась флюорография.

4) Есть ли у пациента партнёр (супруг, друг или подруга).
Есть ли у пациента несколько сексуальных партнёров, и практикует он или она безопасный секс.
5) Есть ли какая-нибудь поддержка со стороны родственников или благотворительных организаций.
Есть ли у пациента работа, жильё и т.п.
6) Женщины: использование контрацептивных средств, аборты.
Дети: проживают самостоятельно, в семье, в интернате и т.п.
Заболевания в анамнезе, передаваемые сексуальным путём, и соответствующее лечение.
Беременность.

Лабораторные исследования могут включать развёрнутый общий анализ крови, рутинный биохимический анализ крови, оценку функции печени и почек, необходимые исследования для диагностики ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатитов В и С. Целесообразно проведение рентгенологического исследования грудной клетки.

к началу главы

VI. Фармакологические аспекты терапии

Фармакологические подходы к терапии зависимостей рассматриваются скорее как вспомогательные, а не основные формы терапии. Рекомендуется всегда сочетать фармакологические методы лечения с когнитивной и бихевиоральной терапией.

A. Применяемые фармакологические средства
1. Сенсибилизирующие к алкоголю средства (Дисульфирам)
Сенсибилизирующие к алкоголю средства вызывают неприятные физиологические реакции при употреблении напитков, содержащих алкоголь. Симптомы включают покраснение лица, головокружение, тошноту и рвоту, затруднение дыхания, головную боль, гипертензию. Выраженность реакции зависит от количества принятого алкоголя и дисульфирама. Приём алкоголя на фоне сенсибилизирующей терапии дисульфирамом может привести к смерти.

2. Налтрексон
Налтрексон является опиоидным антагонистом, применяемым для блокирования эффектов веществ, действующих на опиоидные рецепторы.

3. Метадон
Метадон является агонистом опиоидных рецепторов. Метадон назначается в качестве заместительной терапии при опиоидной зависимости для стабилизации зависимого индивидуума в период попыток изменения своего образа жизни и межличностных отношений. В некоторых случаях заместительная терапия метадоном может проводиться длительное время; в ряде случаев проводится постепенное снижение дозы с последующим полным прекращением приёма опиатов. Более детально терапия метадоном изложена в приложении К.

4. Психотропные средства - антидепрессанты и бензодиазепины
Психотропные средства могут применяться при детоксификации в случаях выраженной зависимости от алкоголя, бензодиазепинов или барбитуратов. Они также применимы в лечении пациентов с коморбидными состояниями (двойными диагнозами), как, к при меру, в случае сочетания проблем, связанных с зависимостью, и какого-либо психического расстройства. Психотропные средства могут быть использованы для лечения других психических расстройств, а не собственно алкогольной или наркотической зависимости. Антидепрессанты или транквилизаторы следует назначать не ранее, чем через три недели воздержания от употребления вызывающих зависимость веществ после завершения детоксификации. Исключение составляют случаи, когда известно, что пациент страдает сопутствующим депрессивным расстройством и находится в состоянии тяжёлой депрессии с суицидальными тенденциями. Такие симптомы, как депрессия или тревога, часто исчезают после прекращения приёма или снижения дозы вещества, вызывающего зависимость. Если же психопатологические симптомы продолжают сохраняться, то может понадобиться терапия психотропными средствами. Следует с осторожностью назначать медикаменты, способные вызывать зависимость, тем пациентам, которые уже зависимы от какого-либо иного вещества. В некоторых случаях психопатологических нарушений могут быть применимы методы когнитивно-бихевиоральной терапии, ряд из которых описан ниже.

4.1. Антидепрессанты
Депрессия может быть результатом негативных воздействий, оказываемых злоупотреблением веществом, на жизнь пациента. Разграничение причин и последствий может оказаться более ясным после периода полного воздержания от употребления любых психоактивных веществ. Однако в случаях тяжёлой депрессии с высоким риском суицидальных действий может понадобиться безотлагательное назначение соответствующего лечения. При назначении антидепрессантов следует тщательно контролировать состояние пациента и приём назначенных медикаментов. Если депрессия прошла, следует оценить необходимость дальнейшего приёма антидепрессантов.

4.2. Бензодиазепины
Бензодиазепины могут играть важную роль в процессе детоксификации, однако их следует как можно реже использовать в качестве поддерживающей терапии. Вследствие высокого аддиктивного потенциала они противопоказаны людям, злоупотребляющим психоактивными веществами или зависимым от них. После детоксификации пациенты нередко испытывают состояние тревоги, которое обычно через некоторое время проходит. Если становится необходимой терапия тревожного состояния, то можно применять два подхода, в отношении которых продемонстрирована эффективность: (1) когнитивно-бихевиоральную терапию (см. приложение G для описания нефармакологического лечения распространённых проблем) и/или (2) буспирон - медикамент с явно низким аддиктивным потенциалом.

к началу главы

Б. Этапы фармакотерапии
1. Определение дозы
В начале стационарного лечения целесообразно назначить пациенту препараты заместительной терапии. Это облегчает протекание состояния отмены. При героиновой наркомании назначают, к примеру, метадон в соответствии с определённым протоколом (см. приложение К). В случае алкогольной зависимости назначают долгоживущие бензодиазепины, при этом доза в течение короткого времени снижается до полной отмены препарата (см. главу 6).

При достижении стабильного состояния пациента на фоне заместительной терапии, можно начинать процесс полного отнятия аддиктивного вещества. В случае зависимости от героина необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности полной отмены заместительной терапии или её продолжения в качестве поддерживающей терапии. Последний вариант чаще применяется в отношении пациентов с коморбидными психиатрическими расстройствами, в отношении ВИЧ инфицированных пациентов или пациентов с многократными и безуспешными попытками полностью прекратить приём наркотиков.

2. Поддерживающая доза.
Практика показала, что поддерживающие дозы метадона являются безопасными и не приводят к неожиданным осложнениям. Важной ближайшей целью поддерживающей заместительной терапии является продолжение процесса лечения и предупреждение состояния отмены. Долговременными преимуществами являются продолжение процесса терапии, уменьшение внутривенного приёма веществ, стабилизация процесса злоупотребления, снижение криминального поведения, снижение передачи ВИЧ-инфекции и вирусов гепатита, а также снижение уровня смертности.

3. Терапия после завершения стационарного лечения

3.1. Терапия после завершения стационарного лечения при алкогольной зависимости
Поддерживающая терапия при алкогольной зависимости может осуществляться Дисульфирамом. Предпочтительно применять Дисульфирам в комбинации с кратковременными клиническими вмешательствами. Новыми препаратами, действующими на патологическое влечение к алкоголю, являются Акампросат и Налтрексон. Показано, что Налтрексон в комбинации с поддерживающей терапией оказывает действие, превышающее эффект одной поддерживающей терапии. Пациенты, принимающие Налтрексон, употребляют меньше алкоголя, чем пациенты, принимающие плацебо. Акампросат уменьшает шансы рецидива при алкогольной зависимости, ослабляя влечение к алкоголю.

3.2. Терапия после завершения стационарного лечения при опиоидной зависимости

Налтрексон также используется для поддерживающей терапии при опиоидной зависимости. Налтрексон является опиоидным антагонистом, применяемым для блокирования эффектов опиоидов. При назначении Налтрексона пациенты не должны употреблять любые опиоиды на протяжении последних 10 дней. Первая доза составляет 25 мг. Если у пациента начинается тошнота, то это может означать, что он или она продолжает употреблять опиоиды. При отсутствии осложнений доза может составлять 50 мг в сутки, что обычно оказывается достаточным для достижения ожидаемого эффекта.

к началу главы

VII. Когнититивно-бихевиоральные методы терапии зависимостей

Когнитивно-бихевиоральная терапия базируется на том мнении, что употребление веществ является преимущественно приобретенным в процессе научения поведением, которое выполняет определенную функцию. Когнитивные стратегии направлены на понимание того, как определенные мысли, взгляды и представления человека влияют на его чувства и поведение. Используемые в рамках когнитивной теории стратегии включают научение распознаванию и обозначению дезадаптивных мыслей и посылок, а также противопоставлению им более реалистичных утверждений. Бихевиоральная терапия основное внимание сосредотачивает на том, как поведение человека влияет на его мысли и чувства. Используемые стратегии направлены на вычленение определенных видов поведения с их последующим изменением и научение новым навыкам. К примеру, индивидуум может быть обучен ассертивно общаться или эффективно разрешать проблемы. Конечной целью когнитивно-бихевиоральной терапии является замещение злоупотребления алкоголем или другими веществами более здоровыми формами адаптивного поведения. В процессе терапии пациент является активным участником, и от него ожидается определенная деятельность по отработке новых навыков и форм адаптивного поведения. В настоящее время когнитивно-бихевиоральная терапия рассматривается как один из наиболее эффективных методов терапии проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ. Ниже описаны несколько подходов, которые могут бть использованы в работе с такого рода пациентами.

1. Супружеская/семейная терапия
Люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, часто испытывают проблемы в своей супружеской и семейной жизни; их пьянство или употребление наркотиков может служить средством адаптации к семейным трудностям, но в то же время моет вызывать дальнейшее ухудшение семейных отношений. Есть данные, свидетельствующие о том, что хорошие взаимоотношения в семье повышают вероятность положительных изменений в характере употребления вещества индивидуумом. В семейной терапии супруг(а) или другие члены семьи вовлекаются в процесс консультирования для улучшения общения и навыков решения проблем внутри семьи.

2. Тренинг навыков
Относится к обучению в области поведенческих навыков для того, чтобы лучше справляться с ситуациями, связанными с употреблением алкоголя или других психоактивных веществ.

* Навыки разрешения проблем. Нацелены на улучшение способностей пациента анализировать и разрешать проблемы, возникающие в повседневной жизни.
* Релаксация / Менеджмент стресса нацелены на улучшение способностей пациента достигать релаксации и справляться со стрессом. Это может включать практический тренинг мышечной релаксации или обучение пациента когнитивным стратегиям для изменения убеждений, мыслей и представлений, связанных с тревогой.
* Менеджмент гнева. Нацелен на обучение тому, как управлять гневом и выражать гнев без помощи алкоголя или других психоактивных веществ.
* Ассертивность. Нацелена на обучение пациента выражать свои чувства, мысли и желания в открытой и чуткой форме.
* Поведенческий самоконтроль (тренинг самоуправления). Виды деятельности, направленные на обучение навыкам, необходимым для изменения характера употребления алкоголя или других веществ. Примеры включают регистрацию пациентом употребления им вещества, определение факторов, предшествующих употреблению, определение позитивных и негативных последствий употребления, определение альтернатив употреблению.

3. Профилактика рецидивов
Профилактика рецидивов нацелена на обучение индивидуумов тому, как справляться с
ситуациями, связанными с высоким риском рецидива, а также на повышение уровня их уверенности в себе с целью улучшения их способности справляться с такими ситуациями. Факторы риска включают ситуации межличностного взаимодействия (конфликт, гнев по отношению к другому и т.п.) и личностные состояния (влечение к веществу, негативное мышление и др.), которые вызывали употребление алкоголя или других веществ у пациента до лечения. У некоторых пациентов имеет место множество факторов риска рецидива, и невозможно в процессе терапии заняться каждым из них. В таких случаях требуется применение более широких подходов, как, к примеру, обучение навыкам, которые могут быть потенциально применимы в любой проблемной ситуации.

В процессе попыток пациента изменить свой характер употребления вещества имеется высокий риск рецидива. Если возникает рецидив, то это в то же время является хорошей возможностью для пациента на основании своего собственного недавнего опыта ещё раз проанализировать следующие моменты: что привело к рецидиву, как можно было вести себя по-другому, чтобы избежать употребления алкоголя или другого вещества в аналогичной ситуации в будущем?

к началу главы

VIII. Самопомощь

Группы самопомощи создаются и поддерживаются индивидуумами, которые в своей жизни испытывали или испытывают такие же проблемы. Они регулярно встречаются с целью предоставления друг другу поддержки и ободрения. Хорошо известные примеры пришли из США и включают группы А.А. (Алкоголиков Анонимных), Н.А. (Наркоманов Анонимных), Аланон (для супругов), Алатин (для подростков) и группы Рациональное Выздоровление. Более полное описание содержания и философии вышеперечисленных программ содержится в приложении Н.

IX. Коморбидность

Коморбидность можно определить как одновременное присутствие у одного и того же человека двух или более заболеваний. Нередко отмечается сочетание психиатрического и/или соматического расстройства/заболевания. Некоторые пациенты обнаруживают не только коморбидные психиатрические или соматические расстройства, но и зависимость от какого-либо другого психоактивного вещества. Так, в Джеллинек-центре в Амстердаме 40% всех поступающих на лечение пациентов страдают зависимостью от двух и более психоактивных веществ.
Лечение пациентов с коморбидными состояниями представляет собой трудную задачу для врача. Встречается одновременное наличие трёх и более состояний, каждое из которых требует своего собственного подхода к лечению. Пациенты с коморбидными состояниями двойными расстройствами бывают очень разными, что определяется, в частности, следующими факторами:

* тяжестью злоупотребления веществом или зависимости
* степенью психиатрических нарушений
* числом и характером психосоциальных проблем
* доступностью социальной поддержки
* уровнем мотивации
* ресурсами личности

Коморбидность осложняет лечение. Прогноз относительно неблагоприятный, и у немногих пациентов с коморбидными состояниями имеются хорошие шансы достичь стабильности в своём состоянии. В Амстердаме 23% наркоманов стремятся пройти программы детоксификации с последующим полным воздержанием от употребления вещества. Однако наркоманам, страдающим какими-либо психиатрическими расстройствами или серьёзными соматическими заболеваниями, а также зависимым от нескольких психоактивных веществ, не рекомендуют такого рода детоксификационные программы ввиду неблагоприятного прогноза.

У некоторых пациентов употребление алкоголя или других веществ является первичной проблемой, а психиатрические симптомы являются вторичными. Если, однако, такие симптомы, как выраженное депрессивное настроение или тревога, сохраняются длительное время и при этом не диагностируются и не становятся объектом терапии, то высоко вероятным является рецидив употребления вещества. Таким же образом в случаях, когда основным заболеванием является психиатрическое расстройство, злоупотребление веществами будет продолжать создавать множество проблем, если не станет само по себе объектом терапевтических вмешательств. Имеется группа пациентов с двойными диагнозами, когда невозможно установить, что же является первичным вследствие очень непростого развития имеющихся расстройств. Во всех таких случаях в процессе терапии необходимо учитывать и состояние психического здоровья пациента, и характер употребления алкоголя или других психоактивных веществ. При этом важно обеспечить непрерывность терапевтического процесса.

А. Психиатрическая коморбидность
Между психиатрическими расстройствами и злоупотреблением веществами или зависимостью от них имеется множество возможных путей взаимовлияний, что затрудняет определение того расстройства, которое является первичным. Исследования продемонстрировали следующие взаимосвязи:

1. Злоупотребление веществами / зависимость повышают риск развития психиатрического расстройства.
2. Психические расстройства повышают риск развития злоупотребления веществами или зависимости от них. Алкоголь и наркотические вещества могут применяться людьми в качестве средств, облегчающих психиатрические симптомы.
3. Психопатологические симптомы могут влиять на эффективность терапии злоупотребления / зависимости. К примеру, пациенты с двойными диагнозами раньше выбывают из процесса лечения и имеют более высокий риск рецидива по сравнению с пациентами без психиатрических симптомов.
4. Психопатологические симптомы могут быть непосредственно вызваны злоупотреблением веществами или состоянием отмены. Употребление алкоголя и других психоактивных веществ может приводить к нарушениям настроения и когнитивных функций. Хроническое употребление веществ или состояния отмены могут привести к депрессии, мании, тревоге, панике, паранойе, бреду и галлюцинациям. К примеру, психозы с симптомами, похожими на встречающиеся при шизофрении, могут развиваться у людей, употребляющих фенциклидин (РСР), галлюциногены или стимуляторы. У страдающих алкоголизмом и употребляющих кокаин в состояниях отмены может развиваться депрессия и появляться суицидальные тенденции. У злоупотребляющих транквилизаторами при попытках снизить дозу или прекратить употребление могут развиваться состояния тревоги и возбуждения. Вышеприведенные примеры обычно относятся к тяжёлым формам злоупотребления и зависимости, но даже малые дозы психоактивных веществ могут вызвать нежелательные изменения в состоянии психически больных пациентов.
5. Симптомы психиатрических расстройств могут явиться результатом опосредованного влияния злоупотребления / зависимости. Злоупотребляющие веществами могут испытывать множество проблем в результате своего употребления психоактивных веществ, что в итоге приводит к развитию депрессии. Кроме того, зависимость может приводить к таким проявлениям антисоциального поведения, как торговля наркотиками, воровство с целью обеспечения своей потребности в веществе, а также агрессивному поведению по отношению к окружающим.
6. Со временем симптомы обоих расстройств оказываются настолько взаимосвязанными, что становится невозможным установить, какое из них является первичным, а какое - вторичным.
7. Коморбидные расстройства могут развиваться независимо друг от друга в разные периоды времени. К примеру, у зависимого от наркотического вещества индивидуума, который в течение года не употреблял наркотики, может развиться состояние тяжёлой депрессии; или страдающий шизофренией, либо паническим расстройством может начать злоупотреблять веществами в период ремиссии основного заболевания.

Один из разделов Европейского Индекса Тяжести Аддикции относится к психиатрическим проблемам пациента. Первый вопрос, на который необходимо получить ответ, заключается в том, страдает ли пациент каким-либо психиатрическим расстройством. Если ответ положительный, то необходимо определить степень имеющегося расстройства. Потребуется провести дополнительные диагностические мероприятия. Если установлен диагноз коморбидного состояния, то важно определить, является ли зависимость первичной или вторичной. В случаях зависимости, диагностированной в отсутствие психиатрических расстройств, говорят о первичной зависимости. В случаях, когда зависимость развивается на фоне имеющегося психиатрического расстройства, говорят о вторичной зависимости. Пациенту, страдавшему депрессией до начала злоупотребления аддиктивными веществами, будет назначена иная терапия, чем пациенту, у которого депрессия развилась в результате имеющейся зависимости. В первом случае целесообразно назначение антидепрессантов. Во втором случае симптомы депрессии обычно исчезают в течение не более, чем одного месяца после начала терапии зависимости.

В случае, когда пациент находится на поддерживающей заместительной терапии метадоном и страдает таким психиатрическим расстройством, как шизофрения, может быть принято решение об увеличении дозы метадона. Это позволяет снизить вероятность обострения психоза в связи с отчётливым антипсихотическим действием метадона. Преимуществом метадона является отсутствие экстрапирамидных симптомов, которые могут развиться в случае терапии нейролептиками. Метадон практически не вызывает побочных эффектов. Детоксификация в таких случаях является малоперспективной.

Как уже говорилось ранее, психиатрическая коморбидность неблагоприятно влияет на развитие зависимости и прогноз. Пока это обсуждалось в данном пособии только в отношении психиатрических расстройств, расположенных на оси I DSM-IV. Однако, результаты исследований и клинический опыт свидетельствуют о том, что это также верно и в отношении расстройств, находящихся на оси II, среди которых основное место принадлежит расстройствам личности. Такого рода проблемы не лечатся, поскольку являются частью структуры личности. Расстройства личности привносят дополнительные ограничения в функциональные возможности пациентов, страдающих зависимостями.

Ниже обсуждаются некоторые возможности терапии коморбидных состояний.

Тревожные расстройства
Первичные тревожные расстройства: фобии или паническое расстройство; агорафобия; социальная фобия или обсессивно-компульсивное расстройство. Алкогольная или бензодиазепиновая зависимость может маскировать проявления первичного расстройства. Вторичные тревожные расстройства индуцированы алкоголем или наркотиками.
Терапия заключается в фармакологическом лечении, мотивационных беседах, образовании пациента в отношении злоупотребления алкоголя и распознавания тревожных симптомов. В случаях обсессивно-компульсивного расстройства и панического расстройства целесообразно использование ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС).

Депрессия
В таких случаях также следует различать первичную и вторичную депрессию. Депрессия является часто встречающимся расстройством у страдающих алкогольной зависимостью3. В случае первичного расстройства пациенту прежде всего необходимо пройти детоксификацию, а затем он может быть направлен в психиатрический стационар. Терапия заключается в лечении фармакологическими средствами, образовании пациента и психотерапии. Лучшие результаты с наименьшим количеством побочных явлений достигаются при применении антидепрессантов второго поколения (ингибиторов обратного захвата серотонина).

3Schuckit, M.A. Alcohol and Depression: A clinical perspective. Acta Psychiatrica Scandinavica 377: 28-32, 1994.

Психозы
Психозы в рамках шизофрении или биполярного расстройства следует лечить в психиатрических стационарах. К сожалению, трудно гарантировать хорошее качество терапии такого рода коморбидных состояний в обычных психиатрических отделениях. Наилучшие результаты достигаются в специализированных стационарах, предназначенных для терапии сочетаний зависимости и психиатрических расстройств. Основу терапии составляют образование, психофармакотерапия и мотивационные беседы.
Употребление кокаина может утяжелить маниакальное состояние. В таких случаях выполнение терапевтических рекомендаций играет особенно важную роль. При этом полезными являются методики мотивационного общения.

Расстройства личности
Пациенты с сопутствующими расстройствами личности плохо поддаются терапии.

к началу главы

Б. Соматическая коморбидность
Употребление наркотиков, особенно путём внутривенных введений, является причиной многих соматических заболеваний. Медицинскими осложнениями внутривенного введения наркотических средств являются: инфекции (e.g. туберкулёз), другие инфекционные заболевания (e.g. эндокардит), венозный стаз, заболевания печени и почек. Среди употребляющих аддиктивные средства возрастает распространённость СПИДа, туберкулёза, гепатита С, венерических заболеваний.

ВИЧ и СПИД
Наркоманы, употребляющие вещества внутривенно, и их сексуальные партнёры имеют высокий риск инфицирования ВИЧ. В свою очередь инфицированные ВИЧ люди более подвержены другим инфекционным заболеваниям (туберкулёзу, гепатитам), которые сами по себе высоко распространены среди наркоманов. Необходимы образовательные программы среди пациентов, содержащие информацию о том, как поведение влияет на риск развития определённых заболеваний и каким образом необходимо изменить поведение, чтобы снизить риск для своего здоровья и здоровья близких людей. Программы поддерживающей заместительной терапии снижают вероятность внутривенного введения вещества и инфицирования ВИЧ. В ряде исследований показано, что распространённость инфекции ВИЧ среди наркоманов, находящихся на поддерживающей терапии метадоном, значительно ниже, чем среди наркоманов, не вовлечённых в программы заместительной терапии. Поскольку ВИЧ передаётся через совместное использование игл и/или небезопасный секс, то в учреждениях здравоохранения необходимо принятие соответствующих профилактических мер.

Туберкулёз
Связь между туберкулёзом и злоупотреблением наркотиками является давно известным фактом. Считается, что зависимые от наркотиков имеют более высокие шансы заболеть туберкулёзом вследствие плохих гигиенических условий жизни и ослабленной иммунной системы (ВИЧ, недоедание, неопрятность). В Амстердаме наркоманы проверяются на туберкулёз каждые 6 месяцев. Лечение затрудняет нежелание наркоманов принимать противотуберкулёзные препараты. Ослабленное состояние организма, с одной стороны, и нежелание следовать терапевтическим рекомендациям в отношении туберкулёза, с другой стороны, может привести к развитию полирезистентной бациллы туберкулёза.

Гепатиты В и С
Из-за внутривенного способа введения наркотиков гепатиты В и С становятся всё более распространёнными среди наркоманов. В 5-10% случаев гепатита В наблюдается развитие хронического гепатита. 1% инфицированных пациентов умирает от молниеносных форм заболевания. При гепатите С в 50-70% случаев заболевание принимает хроническое прогрессирующее течение. Есть все основания считать, что гепатит С является очень распространённым заболеванием среди наркоманов.

Венерические болезни
Многие зависимые от наркотиков женщины занимаются проституцией, что способствует распространению венерических заболеваний. Инфицируются не только женщины, но и их партнёры. Наиболее часто встречающимися заболеваниями являются сифилис, гонорея, хламидийные и трихомонадные поражения мочеполовых органов.

В. Злоупотребление несколькими веществами
Сочетанное употребление более чем одного вызывающего зависимость вещества уменьшает шансы стабилизации ситуации. К примеру, сочетанное злоупотребление бензодиазепинами и внутривенно вводимым другим веществом или веществами приводит к увеличению риска. Наркоманы, которые употребляют наркотики внутривенно и при этом употребляют бензодиазепины, чаще обмениваются иглами и с большим числом людей, чем другие. Они вводят себе наркотические вещества через более короткие интервалы времени и применяют более высокие дозы.

В случаях сочетанного употребления нескольких веществ лечение и детоксификация будут сопровождаться дополнительными проблемами. Детоксификация наркомана, зависимого от бензодиазепинов и опиатов, будет начинаться с введения бензодиазепинов из-за возможных осложнений, сопряжённых с синдромом отмены бензодиазепинов. В кризисных ситуациях диагностика может быть затруднена, так как различные психоактивные вещества могут по-разному влиять на поведение и вызывать многообразные симптомы. В таких случаях (к примеру, при передозировке) необходимо определить, эффекты какого вещества должны стать объектом терапии.

к началу главы

X. Европейский Индекс Тяжести Аддикции (Европ-ИТА): примеры и пояснения

ЕвропИТА (Europ-ASI) является полуструктурированным инструментом, адаптированным к Европейской ситуации. Он даёт возможность прояснить положение дел во многих сферах жизни пациента. Интервью проводится обученным персоналом.
В инструменте выделяют 7 основных сфер:

1. Физическое состояние.
2. Работа, образование и доход.
3. Употребление наркотиков и алкоголя.
4. Правовой статус пациента.
5. Социальное окружение, семья и взаимодействие пациента со своим окружением.
6. Психиатрические проблемы.
7. Патологическая азартная игра.

Для получения итоговой оценки учитывается, насколько тяжёлой пациенту представляется его или её ситуация. Оценка пациента служит основанием для итоговой оценки интервьюера.

Оценочная шкала клиента
Ряд вопросов задаётся по каждой из уточняемых сфер жизни пациента. В завершении каждой группы вопросов задаются два дополнительных вопроса, уточняющие оценку пациентом тяжести своей ситуации в той или иной сфере жизни и необходимость лечения. Это называется оценочной шкалой клиента. Для стандартизации ответов была разработана 5-балльная шкала.

0 отсутствует
1 незначительная
2 довольно выраженная
3 существенная, очень значительная
4 очень существенная, исключительно важная

Результаты интервьюирования основываются на сумме субъективных и объективных оценок.

Оценка тяжести интервьюером

Чтобы определить тяжесть ситуации пациента в определённой сфере, был разработан
2-х ступенчатый метод. На первом этапе у пациента уточняется ряд очень важных моментов, после чего определяется предварительный результат в баллах. Далее добавляются субъективные оценки интервьюируемого для получения окончательного результата. Субъективные оценки пациента позволяют интервьюеру внести поправки в результаты объективной оценки либо в сторону их увеличения, либо в сторону их уменьшения. Злоупотребление наркотиками, передозировки, предыдущие попытки лечения - всё это представляет собой те очень важные моменты, которые в процессе оценки учитываются в первую очередь.
В итоговой оценке используется следующая шкала:
0-1     Не представляет, в сущности, проблему, лечение не требуется
2-3 Небольшая проблема; лечение возможно, но не является необходимым
4-5 Относительно выраженная проблема, понадобится определённое лечение
6-7 Довольно выраженная проблема, необходимо лечение
8-9    Исключительно выраженные проблемы, лечение является определённо необходимым

ЕвропИТА для последующего интервью
Мы рекомендуем в процессе лечения несколько раз повторить интервьюирование для оценки достигнутого результата. Последующее интервьюирование проводится с использованием сокращённой версии ЕвропИТА и отражает изменения в ситуации пациента. Минимальный интервал времени между двумя интервью составляет 30 дней.

График ЕвропИТА
Выраженность проблем пациента можно представить на графике. График имеет то преимущество, что позволяет визуально оценивать изменения.

Иллюстрация применения ЕвропИТА
Нижеследующий пример иллюстрирует применение ЕвропИТА в отношении вымышленного пациента.

Сфера I, медицинский статус
Пациент А., 35 лет, мужчина, несколько раз лечился в стационаре. Последний раз это было несколько лет назад. Страдает гепатитом С и 3 месяца назад был обследован на ВИЧ с отрицательным результатом. В настоящее время для лечения гепатита С пациент получает интерферон. Пациент получает пособие в связи с имеющимся заболеванием. Постоянно лечился в связи с жалобами на состояние здоровья. Последние 30 дней пациент постоянно себя плохо чувствовал вследствие соматического заболевания. Он тяжело страдал от имеющегося гепатита на протяжении последних 30 дней, в связи с чем неоднократно обращался за медицинской помощью. Оценка пациента по субъективной шкале составила 3 и 4. Интервьюер оценил ситуацию как довольно тяжёлую, 6-7. С учётом субъективной оценки итоговый результат составил 7: лечение необходимо.

Сфера II, образование и доход
У пациента начальное образование, он закончил только 6 классов школы. Больше нигде не учился. У пациента нет водительских прав. Из-за отсутствия должного образования мало работал в своей жизни. В течение последних трёх лет совсем не имел работы. Получает пособие по болезни. Долгов нет. Пациент проживает один и не видит проблему в отсутствии работы. Он не нуждается в помощи в этой сфере. Интервьюер согласился с тем, что в этой сфере проблемы нет, и дал оценку 0.

Сфера III, злоупотребление алкоголем и наркотиками
Пациент не употребляет алкоголь. Основной проблемой является героин. Пациент начал употреблять героин в возрасте 13 лет (22 года назад) и употреблял его в течение 15 лет из 22. Вводил героин внутривенно в возрасте от 20 до 27 лет. Он пытался остановиться несколько раз. Самый продолжительный период, в течение которого пациент не употреблял никакие наркотические вещества, составил 2 месяца. В течение последних 7 лет (и 30 дней) пациент принимал метадон. Получает метадон в таблетках от Муниципальной службы здравоохранения. В течение последних шести месяцев пациент не употреблял героин вообще, а принимал только метадон. Он считает, что метадон не настолько эффективен, как героин, однако можно жить, принимая только метадон. Начиная с 30 лет, пациент нерегулярно употреблял кокаин. На протяжении последних 30 дней пациент употреблял кокаин только один раз. Он нюхает кокаин.
Три раза у пациента наблюдалась передозировка. Он прошёл 6 курсов детоксификации в стационарных условиях и в конечном свёте решил стабилизироваться на метадоне.
Поскольку пациент в настоящее время не употребляет героин, он не считает, что сейчас у него есть какие-либо проблемы с наркотиками. Пациент считает, что он не нуждается в лечении, поскольку его вполне удовлетворяет доза метадона.
Интервьюер не видит необходимости в безотлагательном лечении, однако, расценил ситуацию в этой сфере как серьёзную проблему и дал оценку 4-5. Поскольку сам пациент не испытывает с этим никаких проблем, заключительная оценка - 4.

Сфера IV, правовой статус
У пациента нет проблем с законом. Оценка - 0.

Сфера V, семья и социальное окружение
В семье пациента нет серьёзных психиатрических проблем или проблем с алкоголем и наркотиками. Пациент был женат в течение 6 лет. В настоящее время он не удовлетворён своей семейной/социальной жизнью. Последние 4 года пациент проживает один, и ему это не нравится. Основную часть времени в течение дня пациент проводит с подругой, которая не употребляет алкоголь или наркотики. У пациента плохие взаимоотношения с родителями и единственной сестрой. В прошлом в отношениях с ними у пациента были серьёзные проблемы, но не на протяжении последних 30 дней. Пациент подвергался эмоциональному насилию со стороны отца в детстве. Физическое или сексуальное насилие никогда не имело место.
Пациент не видит проблем во взаимоотношениях со своей семьёй, и оценка пациента в этой области - 0. У него есть проблемы с друзьями и своей бывшей женой, что оценивается им в 3 балла. Пациент не считает, что он нуждается в лечении; оценка - 2. Интервьюер дал оценку 3.

Сфера VI, психиатрические и эмоциональные жалобы
Пациент ранее лечился в другом учреждении по поводу психиатрических проблем. Пособие, которое он получает, связано не с его психиатрическим расстройством, а с гепатитом. Важно отметить, что психиатрические и эмоциональные проблемы пациента не связаны с его злоупотреблением психоактивными веществами. В прошлом пациент страдал депрессией и лечился антидепрессантами. На протяжении последних 30 дней у него не было такого рода жалоб, и пациент считает, что в настоящее время лечение не является необходимым. Ожидается, что интервьюер будет оценивать проявления соответствующих расстройств (депрессии, тревоги и т.п.) в процессе беседы. Пациент находит свою ситуацию досадной, но не проблематичной, и даёт оценку в 2 балла. Интервьюер соглашается, и заключительная оценка - 2.

Сфера VII, патологическая азартная игра
Пациент не играет в азартные игры, оценка - 0.

Заключение
Мы имеем дело с 35-летним мужчиной, серьёзно страдающим гепатитом С, в связи с чем он принимает лечение. Его зависимость также определённо является проблемной сферой в его жизни с 22-летним непрерывным злоупотреблением психоактивными веществами. Пациент вводил наркотические средства внутривенно на протяжении 7 лет. Переход на метадон принёс некоторую стабильность в его жизнь. В настоящий момент мы не видим каких-либо явных психиатрических или эмоциональных нарушений, однако, в прошлом пациент перенёс депрессию, по поводу которой он принимал антидепрессанты. Мы может прийти к заключению, что в настоящее время пациент не нуждается в лечении. Учитывая его физическое состояние, перенесенную депрессию и нахождение на поддерживающей терапии метадоном, рекомендуется, чтобы пациент регулярно осматривался в амбулатории клиники. Если ситуация будет ухудшаться, могут понадобиться адекватные ситуации вмешательства.

График иллюстрирует профиль тяжести зависимости данного пациента. Злоупотребление алкоголем и злоупотребление наркотическими средствами представлены отдельно.

Профиль тяжести 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Физическое состояние             X    
2. Работа, образование и доход X                
3. Алкоголь X                
4. Наркотические средства       X          
5. Правовая ситуация X                
6. Психиатрические/эмоциональные жалобы     X            
7. Семейные и социальные связи       X          
8. Патологическая азартная игра X                

к главе 8 | к содержанию | к началу главы

 

 

 

проекты | участники| материалы | конференции | консультации | новости | контакты | ссылки

Авторские права принадлежат Научно Образовательному Центру Белорусской Психиатрической Ассоциации
При использовании материалов ссылка на источник обязательна